日  期

年    月    日

班  級

     年    班

供應商

  □ 皇佳  □ 沅益  □ 國琳  □ 山福

事實陳述

（導師）

□（         ）菜中有（                            ）

  □ 其他：                                        

學校處理過程

（午餐承辦人）

□    通知廠商改善 

□    依照契約書處理：                                

□    召開「學生午餐供應管理」會議

□    其他

導師簽名

午餐承辦人簽名

廠商簽名